Het Ontwikkelingsprofiel, Een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid.

Ik: “Ober, is het wel verantwoord om gevogelte te kiezen in deze tijd van de vogelgriep?” (theatrale cognities, 56).
Ober: “U zou de eerste zijn in Nederland, mevrouw” (defensiviteit, 48).
Ik: “Dat is een twijfelachtige eer” (respecteren controversiële zelf, 67).
Ober: “Aan u de eer, aan mij de twijfel mevrouw”(moreel masochisme, 49).
Ik: “Dan waag ik het er maar op” (assertiviteit, 68).

Wie zich in korte tijd intensief bezig houdt met het ontwikkelingsprofiel van Abraham, bijvoorbeeld voor het schrijven van een recensie, krijgt tijdelijk last van een hokjesgeest. Ik betrapte mij erop uitspraken van mijzelf en anderen in gedachten een plaats te geven in het profiel. Tot mijn geruststelling doofde dit verschijnsel vrij snel uit.
Over het algemeen is het lezen van een herziene editie van een boek niet bepaald een uitdaging. Het gerucht gaat dat het ontwikkelingsprofiel van Abraham zo’n grondige wijziging ondergaan heeft dat je gedwongen wordt het opnieuw te bestuderen om het nog te kunnen gebruiken in de praktijk. De uitnodiging om een recensie over dit boek te schrijven, heb ik dan ook aangenomen om van de nood een deugd te maken en mijzelf en anderen te motiveren kennis te maken met de herziene versie.
Voor de lezer die niet bekend is met de oorspronkelijke versie (Abraham, 1997) volsta ik met een beknopte omschrijving van het profiel en het referentiekader.
Het ontwikkelingsprofiel is een theoriegestuurd model waarmee een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid wordt gesteld. Het referentiekader van het ontwikkelingsprofiel is de ontwikkelingspsychologie. Het uitgangspunt van een gefaseerde ontwikkelingsgerelateerde opbouw van de persoonlijkheid is terug te voeren op het werk van Sigmund Freud (1905). Het concept van de ontwikkelingslijnen werd geïntroduceerd door Anna Freud (1963, 1965). Het gedrag van de volwassene wordt getypeerd door de mate waarin hij bij zijn leeftijd passende gedragspatronen heeft ontwikkeld en door de mate waarin zijn gedrag bepaald wordt door vroegkinderlijke, nu disadaptieve patronen (Abraham, 1997).
In het profiel worden tien ontwikkelingsniveaus onderscheiden, zes disadaptieve (structuurloosheid, fragmentatie, egocentriciteit, symbiose, verzet en rivaliteit en vier adaptieve (individuatie, verbondenheid, generativiteit en rijpheid). Elk niveau wordt aan de hand van een aantal gedragsaspecten beschreven. Deze gedragsaspecten worden op de verschillende ontwikkelingsniveaus geordend naar negen ontwikkelingslijnen (sociaal gedrag, relaties, zelfbeeld, normen, behoeften, cognities, probleemoplossend gedrag en diverse thema’s). Samen vormen de ontwikkelingsniveaus en de ontwikkelingslijnen een matrix van honderd items.
Er wordt gebruik gemaakt van een semi-gestructureerd interview. De interpretatie van de hiermee verkregen informatie geschiedt aan de hand van een registratieprotocol.

Het boek bestaat uit vier delen: (1) het ontwikkelingsprofiel: een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid; (2) diagnostiek en behandeling; (3) assessment en consultatie en (4) wetenschappelijk onderzoek.
Het boek lijkt geschreven te zijn voor de profielkenner. Een prettige bijkomstigheid is de duidelijke en overzichtelijke weergave van de – vaak geraadpleegde - tabel met het ontwikkelingsprofiel op twee bladzijden en niet op één, zodat je het boek niet steeds een kwartslag hoeft te draaien. Bovendien is zowel de vragenlijst, als de wijze van registreren ongewijzigd gebleven en ook het boekje met het registratieprotocol, op niveaus of lijnen te gebruiken, is opnieuw bijgevoegd met cd-rom.

De meeste aandacht besteed ik aan het eerste deel, omdat ik – en de meesten met mij denk ik - vooral nieuwsgierig ben naar de veranderingen in deze herziene editie. Ik hoop vooral dat de regelmatig terugkerende twistpunten in het scoren op mijn werkvloer verhelderd zullen zijn door de wijzigingen.

Een drietal discussiepunten ging over de differentiatie tussen de niveaus. Zo was er verschil van mening over het scoren op het niveau van egocentriciteit of van rivaliteit. Het tegelijkertijd scoren op rijpe en onrijpe niveaus kwam nogal eens voor, bijvoorbeeld op fragmentatie en op verbondenheid. En regelmatig deed zich de vraag voor of er sprake was van een collusie of van een relatie met individuatie en intimiteit.
De vraag naar de differentiatie tussen de niveaus is wetenschappelijk onderzocht, zo lees ik in het vierde deel van het boek, door toetsing van de zogenaamde “verticale” hypothese, die stelt dat als gescoord wordt op de lagere disadaptieve niveaus er minder gescoord zal worden op de hogere adaptieve niveaus. Deze hypothese wordt in dit onderzoek grotendeels bevestigd: globaal kan een driedeling in de niveaus gemaakt worden in een “primitief disadaptief” cluster ( 0 en 10), een “neurotisch disadaptief” cluster (20 t/m 50) en een “adaptief” cluster (60 t/m 80). Wie scores heeft op lage disadaptieve niveaus (0 en 10), zal minder scoren op de hogere adaptieve niveaus ( 60 t/m 80). Wel is gebleken dat het ontwikkelingsniveau 20 (egocentriciteit) de eerste twee clusters beslaat en minder duidelijk te classificeren lijkt. Deze groep, hoewel klinisch beschouwd als ernstig disadaptief, vertoont weinig gedragingen op de verwante disadaptieve niveaus, maar juist wel op het hogere niveau 50 (rivaliteit). Naar deze afwijkende positie wordt verder onderzoek gedaan.

Hiermee lijken twee van de drie genoemde knelpunten opgelost te zijn, maar wordt het eerste twistpunt over de moeilijk te differentiëren niveaus van egocentriciteit en rivaliteit bevestigd. Als punt van differentiatie tussen deze beide niveaus geldt de bewijsdrang van de theatrale persoon om uitzonderlijk te zijn in tegenstelling tot de vanzelfsprekende overtuiging van de eigen superioriteit van de narcistische persoon. Echter beide hebben de onderliggende insufficiëntiegevoelens gemeen. Misschien zou hier het onderscheid aangebracht moeten worden tussen de zogenaamde “oblivious” en “hypervigilant” variant van het narcisme. De “oblivious” variant wordt hier waarschijnlijk ten onrechte op niveau 50 gescoord. Bij twijfel tussen de beide niveaus is doorvragen tijdens het interview in elk geval belangrijk.
Naast de “verticale” hypothese is ook de “horizontale” hypothese getoetst, die veronderstelt dat de items per niveau coherent zijn en onderlinge samenhang vertonen. Uit het onderzoek blijkt dat de meeste niveaus van het nieuwe profiel een redelijke mate van interne consistentie vertonen. Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is door onderzoek bevestigd. Dit verbaast mij niet, omdat de ontwikkelingsniveaus en de ontwikkelingslijnen in het nieuwe profiel duidelijker, concreter en scherper gedefinieerd zijn, waardoor de kleur van het niveau pregnanter wordt. Dit geldt voor alle niveaus, maar vooral voor dat van individuatie en verbondenheid.
Er is meer differentiatie tussen de items door de soms beknoptere en strengere formulering, waarbij gebruik gemaakt wordt van herkenbare gedragsaspecten en van een prikkelende uitspraak of gezegde ter illustratie van de attitude. Al lezende zie ik duidelijker de toename van rijping van de niveaus. Nieuw is dat regelmatig wordt aangespoord rekening te houden met cultuurverschillen.
Een paar voorbeelden van de toegenomen differentiatie: “zelfconfrontatie” (voorheen 66), “zelfverduidelijking” (voorheen 76) en “zelfinterpretatie” (voorheen 86), zijn samen ondergebracht onder “zelfbeschouwing” (nu 66). In de versie van 1997 was dit onderscheid een lastige opgave, die vaak aanleiding gaf tot discussie, ook op onze werkvloer. Door de samenvoeging lijkt deze verwarring opgelost.
Op het niveau van individuatie zijn “primair procesbelevingen” in plaats van ”zelfrespect” een verrassende wijziging. Dit item lijkt het introspectief vermogen van cliënten aan te geven, hetgeen een waardevolle aanvulling is bij de indicatiestelling inzichtgevende psychotherapie, waarvoor een redelijke score op dit item noodzakelijk is.
Een verbetering is ook de term “moreel masochisme” in plaats van “zelfbestraffing”. Het probleem dat automutilatie hier ten onrechte gescoord werd, is hiermee opgelost. Automutilatie wordt expliciet vermeld bij “prikkelhonger” op fragmentatieniveau.
Een ander punt van discussie was de ontwikkelingslijn ´cognities´ waarmee wij ons niet goed raad wisten. In het vierde deel is nu een apart hoofdstuk opgenomen over deze ontwikkelingslijn, waarin de verschillende items per niveau verhelderd worden. Hopelijk is hiermee ook deze onduidelijkheid verholpen.
Ondanks vele essentiële en positieve verbeteringen kunnen een paar kritische kanttekeningen niet uitblijven.
Het onderscheid tussen “zorg” en “altruïsme” blijft lastig. De wijziging van “exhibitionisme” in “seksuele insufficiëntiegevoelens” brengt het risico met zich mee dat iedere presentatie van een cliënt als superman of supervrouw als een vorm van onzekerheid over de seksuele vermogens opgevat wordt. Op dit punt moet in elk geval doorgevraagd worden tijdens het interview.
Het vage begrip “generativiteit” zou ik liever “rijpheid” noemen en het niveau van “rijpheid” zou ik liever veranderen in “bezinning”.

Wat is het effect van de wijzigingen voor het gebruik in de praktijk?
Het ontbreken van de vroeger zo vertrouwde begrippen is even wennen, maar de nieuwe zijn een bruikbaar alternatief. Het is mijn ervaring dat het gebruik van het gewijzigde profiel aanvankelijk meer tijd kost, maar uiteindelijk meer oplevert.
Het boek biedt, behalve de beschrijving van het gewijzigde profiel, een grote hoeveelheid informatie over de toepassingsmogelijkheden ervan en over onderzoek dat met behulp van het profiel gedaan werd, te veel om alles – hoe interessant ook – te becommentariëren. Ik beperk mij tot het meest opvallende.
Belangrijke toepassingsmogelijkheden zijn: aanvulling van bestaande diagnostische gegevens, checken van de diagnostische hypothese van de behandelaar, checken van de ´kleur´ van het ontwikkelingsniveau van een cliënt, in kaart brengen van de adaptieve kanten van cliënten en de cliënt aanschouwelijk informeren over wat er met hem aan de hand is en waarom er voor een bepaalde behandeling is gekozen. Ook is gebruik mogelijk in forensisch psychiatrische rapportage, coaching, loopbaanadvisering, werving en selectie.
De versie van 1997 bood sleutelwoorden in de behandeling, passend bij het ontwikkelingsniveau van cliënten: gewoon zijn (rivaliteit), bevrijding (verzet), separatie (symbiose), contact (egocentriciteit), integratie (fragmentatie) en stabilisatie (structuurloosheid). Tot mijn vreugde vind ik deze terug in het hoofdstuk over het gebruik van het profiel binnen de klinische en dagklinische psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen.
Er is een hoofdstuk toegevoegd over het ontwikkelingsprofiel als kaart van de persoonlijkheid. De meerwaarde zit in de samenvatting van de gegevens, de globale interpretatie ervan en het letten op belangrijke specifieke kenmerken. Het profiel moet na afname “gelezen” worden. Wat zegt dit specifieke profiel over deze cliënt en wat is het meest geschikte behandelaanbod?
Cliënten zelf de vragenlijst laten invullen kan positieve effecten hebben. Schaamtevolle eigenschappen komen eerder aan het licht, de verkregen informatie is persoonlijker omschreven en het geeft een aanzienlijke tijdsbesparing. Deze werkwijze volstaat met een duidelijke instructie vooraf en een aansluitende sessie waarin op een aantal vragen alsnog doorgevraagd wordt om de informatie voldoende valide te maken.
Het gebruik van het ontwikkelingsprofiel bij de supervisie van inzichtgevende psychotherapie, als referentiekader voor het beschrijven van de interactie tussen de therapeut en de cliënt, lijkt een interessante mogelijkheid. Door de kenmerken van het gedrag van de cliënt te registreren in relatie tot de interventies van de therapeut, kan een beeld van hun interactie worden verkregen. De samenvatting van deze observaties over opeenvolgende zittingen, geeft een beeld van het verloop van de behandeling. De werkwijze is echter tijdrovend omdat de zittingen moeten worden uitgeschreven. Op dezelfde manier zou het parallelproces tussen therapeut en supervisor in kaart gebracht kunnen worden.
Dat met het ontwikkelingsprofiel grensoverschrijdend gedrag tijdens een klinisch psychotherapeutische behandeling voorspeld kan worden, is niet verbazingwekkend. Van cliënten met minder adaptieve en meer onrijpe gedragspatronen kan immers vaker grensoverschrijdend gedrag verwacht worden tijdens de behandeling. Voor dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelingsprofielindex (OPI), waarbij de uitkomst van het ontwikkelingsprofiel is teruggebracht tot één gewogen eindscore. Hoe lager de OPI, hoe meer grensoverschrijdend gedrag (schendingen van de behandelingsovereenkomst, impulsief gedrag en woedeaanvallen) plaatsvindt tijdens de eerste maanden van de behandeling, zo blijkt uit het onderzoek. Nieuw is dat parasuïcidaal gedrag in het geheel niet door de OPI wordt voorspeld, maar wel door de sekse van de cliënt. Vrouwen vertonen significant meer parasuïcidaal gedrag dan mannen. De invloed van sekse wordt in vergelijking tot andere variabelen (leeftijd, burgerlijke staat, opleidingsniveau) robuust genoemd door de onderzoekers.
Effectevaluatie van langdurende inzichtgevende psychotherapieën met behulp van het ontwikkelingsprofiel, is belangrijk om de keuze van deze vormen van behandeling te rechtvaardigen en zou meer mogen gebeuren.
In een onderzoek naar de relatie tussen eetstoornissen en persoonlijkheid wordt met het profiel aangetoond dat de onderzochte cliënten over weinig adaptieve gedragspatronen beschikken. De onderzoekers vragen zich daarom af of men naast de expliciete aandacht voor het aanleren van adaptieve vaardigheden in de behandeling, ook niet moet uitgaan van een handicapmodel bij een deel van deze patiënten.
Het profiel kan ook bij ouderen met persoonlijkheidsproblematiek gebruikt worden, zij het met een aangepast interview. Het wachten is nu op een aangepaste versie voor adolescenten.

Het gerucht dat het ontwikkelingsprofiel met deze herziene versie zo grondig gewijzigd is dat het opnieuw bestudeerd dient te worden, kan ik bevestigen. Misschien is zelfs wat bijscholing nodig. Tegelijkertijd vind ik dat het ontwikkelingsprofiel een daadwerkelijke verbetering ondergaan heeft. Regelmatig terugkerende twistpunten bij de toepassing van het profiel in de praktijk lijken door de wijzigingen grotendeels opgelost. De extra tijdsinvestering om vertrouwd te raken met de wijzigingen is zeker de moeite waard.
De bijdragen van vele auteurs op het gebied van diagnostiek en behandeling, assessment en consultatie en wetenschappelijk onderzoek zijn een interessante toevoeging. Ook daardoor is het een waardevol en boeiend boek geworden.

Literatuur
Freud A. (1963) “The concept of developmental lines”. The Psychoanalytic Study of the Child XVIII. 245-265.
Freud S. (1905) “Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie (Three essays on the theory of sexuality). Gesammelte Werke (98-107). S. Fischer Verlag.
Abraham, R. E. (1997). Het ontwikkelingsprofiel; een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid. Assen: van Gorcum.